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¿Cuál es una buena fuente de información sobre la distribución de la frecuencia de enfermedades entre grupos de edad?

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Necesito información sobre la distribución de la frecuencia de la enfermedad entre los grupos de edad para una aplicación de Android que estoy creando… Espero haber llegado al lugar correcto. ¿Existe una buena fuente de datos para esto? ¿Como una base de datos bioinformática?


Es posible que deba estudiar cada enfermedad de forma individual o hacer una revisión de la literatura. El sitio web Online Mendelian Inheritance in Man puede ser un buen punto de partida http://www.omim.org/ Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enumeran varias enfermedades con una variedad de estadísticas diferentes aquí: http://www.cdc.gov / EnfermedadesCondiciones /


Una población es simplemente un grupo de personas con alguna característica común, como edad, raza, género o lugar de residencia. Una "población objetivo" es una población para la que le gustaría sacar algunas conclusiones. Ejemplos:

  • residentes de Mumbai
  • miembros de Blue Cross / Blue Shield (una organización de seguros de salud de EE. UU.)
  • mujeres posmenopáusicas en Massachusetts
  • mineros de carbón en Pensilvania
  • médicos varones en los Estados Unidos
  • miembros del equipo de softbol intramuros BUSPH

Tipos de estudios epidemiológicos | Ensayo | Epidemiología | Ciencia médica

Lea este ensayo para conocer los dos tipos principales de estudios epidemiológicos. Los tipos son: 1. Estudios epidemiológicos observacionales. 2. Estudios epidemiológicos experimentales.

Ensayo n. ° 1. Estudios epidemiológicos observacionales:

(i) Control de casos: referencia de casos

(a) Estudios descriptivos:

La epidemiología descriptiva se ocupa del estudio de la magnitud de una enfermedad o afección y su distribución o la magnitud de la exposición a los factores de riesgo y otra distribución dentro de una población humana con referencia a la persona, el lugar y el momento de ocurrencia..

Para ello, los estudios descriptivos deben abordar:

(I) Descripción de la aparición de una enfermedad o afección o la exposición a factores de riesgo:

1. ¿Qué es un & # 8216case & # 8217 o qué es un factor de riesgo y qué es la exposición?

2. ¿Quiénes son las personas afectadas y cómo?

3. ¿Cuáles son los lugares donde ocurrió el caso o la exposición?

4. ¿Cuál es el momento en que ocurre el caso o la exposición?

Los puntos a tener en cuenta al responder a las preguntas anteriores son:

1. & # 8216Case & # 8217 y & # 8216exposure & # 8217 deben definirse en términos objetivos medibles.

2. Deben recopilarse detalles pertinentes y adecuados sobre las personas, a saber, edad, sexo, estado civil, ocupación, educación, estado socioeconómico y otros como tamaño de la familia, paridad, orden de nacimiento, edad materna, etc., según corresponda para el estudio.

3. Se necesitan detalles sobre el lugar de ocurrencia (incluidos detalles sobre la migración), como zonas urbanas / rurales, regiones dentro de un país o estado, etc.

4. Debería especificarse claramente el intervalo de tiempo o la medición de la aparición de casos o exposición. Deben tenerse en cuenta los cambios estacionales de la aparición de enfermedades o la exposición puede verse influenciada por catástrofes naturales, etc.

(II) Propósito de los estudios descriptivos:

1. Estimar la prevalencia o incidencia de una enfermedad o afección en un grupo de población definido.

2. Describa las características de las personas que padecen la enfermedad o afección en un momento determinado o durante un período de tiempo.

3. Estimar la frecuencia y duración de la exposición al riesgo de las personas.

4. Describa las características de las personas & # 8216 expuestas & # 8217 en un momento determinado o durante un período de tiempo.

Los estudios descriptivos pueden, por lo tanto, ser transversales (es decir, datos recopilados de una sección transversal de la población en un momento determinado) o longitudinales (datos recopilados en una serie de puntos de tiempo seleccionados) o pueden estar en el naturaleza de los estudios de vigilancia o estudios de seguimiento continuo.

Los resultados de tales estudios generalmente tienen uno o dos propósitos:

(a) Desarrollar hipótesis para ser probadas posteriormente a través de estudios especialmente diseñados y

(b) Desarrollar estrategias para reducir o prevenir la exposición a factores de riesgo fuertemente sospechosos.

Las encuestas especiales, que incluyen exámenes físicos y pruebas, mediciones antropométricas, etc., la revelación de registros (siempre que sean completos y precisos) de grupos específicos (trabajadores industriales, funcionarios del gobierno, fuerzas armadas, etc.), estadísticas vitales, etc. son las fuentes de información. datos para estudios descriptivos.

(i) Estudios de casos y controles:

El estudio de la causalidad y de la prevención y control de enfermedades o problemas de salud se puede considerar como un proceso de cuatro etapas: los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes forman las dos primeras etapas de este proceso y los estudios experimentales y los programas prácticos de prevención o control. los pasos tercero y cuarto. Se modificará en algunas situaciones, puede que no sea posible o deseable realizar estudios de cohorte o estudios experimentales.

En el estudio de casos y controles, partimos de un & # 8216efecto & # 8217 (una enfermedad o condición de salud) observado para identificar posibles factores causales. El núcleo del estudio, por tanto, es una serie de casos de una enfermedad o padecimiento de los que se obtiene información para conocer la frecuencia de exposición previa a una causa sospechada.

Esto se compara con la frecuencia de aparición de la causa sospechada en uno o más grupos de personas que no tienen esta afección o enfermedad. En otras palabras, el estudio de casos y controles es un estudio comparativo entre un grupo de casos y uno o más grupos de & # 8216 controles & # 8217.

En este punto, puede ser útil mirar brevemente un ejemplo para comprender la secuencia de la investigación epidemiológica. Un problema actual de interés relacionado con el papel de los factores dietéticos en la enfermedad es el de la relación entre los factores dietéticos y el cáncer colorrectal.

La evidencia epidemiológica que se ha acumulado sobre este problema se puede describir como se indica a continuación:

1. Identificación del problema

2. Identificación del papel potencial de la dieta como factor de riesgo

3. Prueba de la hipótesis de & # 8216sobre el papel de la dieta como factor de riesgo & # 8217

4. Buscar evidencia para fortalecer la hipótesis sobre el papel de la dieta.

5. Pruebe la evidencia de ácidos biliares a través de un estudio experimental.

6. Ensayos prácticos de prevención

Estudio descriptivo de las tasas de mortalidad por cáncer de colon específicas por edad y sexo en una población.

Estudio comparativo de las tasas de mortalidad por cáncer de colon específicas por edad y sexo en una población predominantemente carnívora versus una población predominantemente vegetariana.

Estudio comparativo de las tasas de mortalidad por cáncer de colon en los subgrupos de poblaciones que comen carne y que no comen carne dentro de la población predominantemente carnívora (estudio de casos y controles).

El análisis fecal revela concentraciones más altas de ácidos biliares fecales en los casos de cáncer de colon que en los controles.

Demostración experimental obtenida de que la manipulación dietética en humanos altera los ácidos biliares fecales.

En la población de línea libre, la ingesta dietética alterada da como resultado una menor incidencia de cáncer de colon.

Dado que el estudio de casos y controles mira desde & # 8216efecto & # 8217 a & # 8216 posible causa & # 8217, también se le suele llamar & # 8216Estudio retrospectivo & # 8217.

Necesidad de controles:

La necesidad de un grupo de control será obvia si recordamos el hecho de que cualquier causa (o grupo de causas) puede no ser necesaria ni suficiente para la causa de una enfermedad. No todas las personas que comen carne desarrollan cáncer de colon y algunos vegetarianos también desarrollan cáncer de colon.

Debido a esta falta de correspondencia uno a uno entre causa y efecto en cualquier dirección, la evidencia sobre la asociación entre enfermedades y & # 8216 factores causales & # 8217 se puede obtener solo comparando la frecuencia relativa de ocurrencia de los & # 8216 factores causales & # 8217 en los casos. y controles.

Sección de casos:

Habiendo definido un & # 8216Case & # 8217 de forma inequívoca utilizando un conjunto de criterios de tabla de reproducción, se debe prestar especial atención a la fuente de la que se seleccionarán los casos.

Estas son, en términos generales, dos fuentes:

(1) Registros de casos de un hospital u hospitales, y

(2) Pacientes que padecen la enfermedad en un período de tiempo específico.

El uso de registros de casos como material de partida para estudios retrospectivos puede sufrir uno o más de tres inconvenientes:

una. Primero, los registros de casos a menudo pueden estar incompletos.

B. En segundo lugar, puede haber una falta de uniformidad en el registro de la información de diferentes pacientes, registrándose información más detallada para, por ejemplo, casos con complicaciones o afecciones múltiples.

C. En tercer lugar, un serio inconveniente de los registros de casos de rutina de los hospitales es que contienen información solo sobre los factores que el médico cree que están asociados con la enfermedad en cuestión, pueden simplemente reflejar ideas preexistentes sobre la etiología.

El método de elección, por lo tanto, es seleccionar una muestra de pacientes (idealmente todos los pacientes que padecen la enfermedad) de la población en un punto o durante un período de tiempo. Utilización del hospital como fuente de casos. Pero puede ser más conveniente, puede dar lugar a un & # 8216 sesgo de selección & # 8217.

Por ejemplo, no todos los casos pueden reportarse a los hospitales, lo que resulta en algún tipo de autoselección que afecta la representatividad de los factores etiológicos sospechosos en sí mismos se asocian con las posibilidades de ingreso en el hospital, la selección de casos del hospital puede dar lugar a una asociación espuria. .

Sin embargo, si un estudio de casos y controles está diseñado para explorar una serie de hipótesis en lugar de probar la hipótesis definitiva sobre un pequeño número de factores, se puede considerar la selección de casos de un hospital.

Otro punto importante a tener en cuenta en la selección de & # 8216Cases & # 8217 es que es aconsejable utilizar solo los casos recién diagnosticados en lugar de los casos diagnosticados previamente (o una muestra de & # 8216prevalencia & # 8217, como se llama).

La muestra & # 8216prevalencia & # 8217 excluye a aquellos que han muerto debido a la enfermedad y, por lo tanto, puede dar lugar a una mala interpretación de los factores que conducen a una supervivencia prolongada de los pacientes como factores asociados con un exceso de riesgo de padecer la enfermedad.

Considere la siguiente ilustración puramente hipotética y tímida:

Suponga que se puede eliminar el riesgo de todas las enfermedades excepto la enfermedad X. Ahora considere que una persona en el momento & # 8216T & # 8217 está viva y libre de la enfermedad X.

En un momento posterior & # 8216T & # 8217 esta persona puede estar en uno de los siguientes tres estados:

1. Vivo sin enfermedad X

Ahora, supongamos que consideramos el & # 8216factor Y & # 8217 como un factor etiológico potencial.

Podemos elegir las probabilidades y la timidez de contraer la enfermedad X y morir a causa de ella, como se muestra a continuación en la tabla:

Un estudio de casos y controles que utiliza la muestra & # 8216prevalencia & # 8217 en el momento T excluiría los casos & # 8216 muertos & # 8217 y extraería incorrectamente la inferencia de que el factor Y era un factor etiológico mientras que, en realidad (en la situación hipotética), Y es beneficioso para X.

Incluso cuando & # 8220 recién diagnosticado & # 8221 (en lugar de & # 8216prevalencia & # 8217 casos) se incluyen para el estudio, se debe tener cuidado para ver que en los casos en los que la enfermedad o afección haya existido durante algún período antes del diagnóstico, los factores asociados con el curso de la enfermedad no se identifiquen como etiológicos. factores. En otras palabras, se debe tener cuidado de obtener información sobre la existencia de los factores etiológicos en tales casos antes de que la enfermedad se inicie en ellos.

Otro punto a considerar es la posibilidad de seleccionar & # 8216 casos & # 8217 sobre la base del diagnóstico preliminar (o de admisión). Pueden ayudar a identificar & # 8216 sesgo del entrevistador & # 8217 comparando información sobre & # 8216 casos finalmente confirmados & # 8217 y & # 8216 inicialmente diagnosticados incorrectamente & # 8217.

Un último punto de interés a tener en cuenta es que si la letalidad de una enfermedad mostró un fuerte diferencial entre quienes poseían el posible factor etiológico bajo investigación y quienes no lo tenían y, si la enfermedad fue rápidamente fatal, se debe realizar un estudio de casos y controles. No recomendable. Un & # 8216Cohort Study & # 8217 es aconsejable en tal situación.

Selección de controles:

La función de un grupo de control en un estudio de casos y controles es proporcionar una estimación de la exposición & # 8216 esperada & # 8217 en el grupo de casos. Por lo tanto, es esencial que el grupo de control sea comparable con el grupo de casos en todos los aspectos relevantes, excepto que los controles no padecen la enfermedad en estudio.

Idealmente, para un estudio de casos y controles, todos los casos de una enfermedad que ocurre en un área geográfica definida deben formar el grupo de casos y una muestra aleatoria de la población general debe formar el grupo de control. El punto es que el grupo de control debe estar libre de sesgos de selección.

Por ejemplo, si está realizando un estudio de casos y controles sobre el uso de aspirina y el infarto de miocardio, no puede utilizar un grupo de pacientes con artritis como controles o un grupo de pacientes con úlcera péptica como controles, ya que ninguno de ellos sería representativo del grupo general. población con referencia al uso de aspirina.

En ocasiones, es posible que no se pueda definir el & # 8216universo & # 8217, por ejemplo, si el caso se va a seleccionar de un hospital u hospitales, el & # 8216universo & # 8217 no está bien definido. En tal situación, elija casos y controles de la misma fuente. Los controles hospitalarios suelen verse menos afectados por el sesgo de información que los controles de la población general.

La cuestión del emparejamiento (emparejamiento de frecuencia y timidez o emparejamiento individual) también debe considerarse cuidadosamente al seleccionar un grupo de control. El emparejamiento se realiza para controlar variables potencialmente confusas. (Por lo tanto, los efectos de las variables emparejadas no pueden evaluarse). Cuando los controles están tan seleccionados que tienen la misma distribución proporcional de las variables coincidentes que el grupo de casos, se denomina & # 8216 coincidencia de frecuencia & # 8217.

Por otro lado, si un caso individual se empareja para una o más variables con un control individual (o más de uno), tenemos una coincidencia & # 8216paired & # 8217. Emparejar demasiados factores no es factible ni deseable. La falta de emparejamiento se puede solucionar en la etapa de análisis mediante estratificación o aplicando la técnica de análisis de covarianza.

Evaluación estadística de asociación:

La significación estadística de la asociación se prueba mediante el uso de una prueba X 2 adecuada. (En casos y controles emparejados individualmente, se utiliza McNemar & # 8217s X 2 en lugar de la prueba X 2 habitual).

La fuerza de la asociación se mide cuando corresponde, utilizando una medida de & # 8216 Riesgo relativo & # 8217 (RR). El riesgo relativo se define como la relación entre la incidencia en el grupo de casos y la incidencia en el grupo de control 1 caso / 1 control.

Sin embargo, el estudio de casos y controles, dado que comienza con un efecto observado y no con la Causa sospechada, no puede obtener una estimación directa de & # 8216 Incidencia & # 8217 y no puede obtener una estimación directa del riesgo relativo. Se puede calcular una estimación del riesgo relativo a partir del estudio de casos y controles calculando lo que se denomina & # 8216Odds-Ratio & # 8217 (OR).

La siguiente tabla muestra el cálculo del Odds Ratio:

Una estimación del riesgo relativo viene dada por la razón:

Esta estimación es una aproximación razonablemente buena del & # 8216 riesgo relativo & # 8217 si la incidencia de la enfermedad es relativamente baja (aproximadamente menos del 5%).

Ventajas de Estudios de casos y controles:

(1) Útil en problemas de salud de baja incidencia.

(2) Útil en problemas de salud con largo intervalo de latencia.

(3) El período de estudio suele ser corto y el muestreo es conveniente, lo que hace que el estudio sea menos costoso en tiempo y recursos.

(4) Puede examinar simultáneamente varias hipótesis diferentes.

Desventajas de Estudios de casos y controles:

(1) Existe un potencial considerable de sesgo de selección.

(2) Puede producirse un sesgo de información, ya que los datos se recopilan por recuperación después de la aparición de la enfermedad. Además, si se utilizan registros, podrían estar incompletos.

(3) No se pueden examinar todos los posibles resultados de la exposición a la salud ya que & # 8216outcome & # 8217 es el punto de partida del estudio.

(4) No se puede proporcionar una estimación directa de la incidencia o el riesgo relativo.

Selección de cohortes de estudio:

Los grupos de comparación en los estudios de cohortes se seleccionan de acuerdo con & # 8216Exposición & # 8217 (Grupos expuestos frente a no expuestos) y los grupos se siguen de manera idéntica para observar el desarrollo de un problema de salud durante un período de tiempo definido.

La selección de grupos de individuos para estudios de cohortes puede surgir de diversas formas.

(1) Grupos que han experimentado alguna exposición especial, cuyos resultados deben evaluarse,

(2) Grupos que ofrecen ventajas para el seguimiento debido a instalaciones especiales o grupos que facilitan la identificación de resultados particulares entre sus miembros y

(3) Una combinación de las dos razones anteriores.

Grupos ocupacionales con exposición intensa a productos químicos, como los trabajadores de la industria de tintes que conocemos ahora, corren un alto riesgo de cáncer de vejiga urinaria, grupos o individuos expuestos a radiación ionizante intensa durante la guerra, los pacientes expuestos a radiación ionizante son ejemplos de grupos de exposición especial. .

Los estudios sobre los supervivientes del bombardeo atómico de Hiroshima y Nagasaki son un ejemplo particular de un fructífero estudio de cohorte de un grupo de exposición especial. Personas inscritas en planes de seguro médico. Las poblaciones obstétricas, las poblaciones del Ejército son ejemplos de grupos que son fáciles de seguir o que ofrecen instalaciones especiales para la identificación de resultados.

Datos de exposición: fuentes de información:

Hay tres fuentes de información para los datos de exposición:

(2) Información recopilada de personas del grupo.

(3) Información mediante examen médico u otra investigación especial.

Puede ser necesario, en un estudio determinado, utilizar información de todas las fuentes anteriores para obtener datos completos sobre la exposición. Sin embargo, es posible que en algunas situaciones solo una de las fuentes anteriores sea confiable.

Por ejemplo, la dosis de radiación recibida por un individuo como parte de la terapia médica puede obtenerse de manera confiable solo del registro médico, la información sobre las variables de exposición como la presión arterial o la constitución corporal o los valores de la química sanguínea solo se puede obtener mediante investigación médica. Se debe pensar detenidamente para decidir cuál es la fuente más confiable de información sobre exposición.

Un aspecto muy importante de la obtención de datos de exposición es la cuestión de & # 8216No respuesta & # 8217 de los individuos de un grupo. Casi siempre se debe esperar algún grado de falta de respuesta de los grupos de población. La verdadera relación entre exposición y resultado se verá afectada en el estudio de cohorte solo si se selecciona la falta de respuesta con respecto a la exposición y el resultado.

Dado que esto no es fácil de determinar, se necesitan esfuerzos especiales:

(a) Para recopilar datos de exposición sobre una submuestra de quienes no respondieron,

(b) Para comparar a los no encuestados con los encuestados en información general como edad, sexo, etc., que se puede obtener de la fuente de información de exposición y

(c) Seguimiento, cuando sea posible, de los no encuestados (así como de los encuestados) para comparar resultados como muertes o ingresos hospitalarios, etc. en los dos grupos.

Selección de grupos de comparación:

1. Grupos de comparación interna:

Se selecciona una sola cohorte para el estudio y sus miembros se clasifican en categorías de exposición, sobre la base de la información obtenida sobre estas al ingresar al estudio.

Por ejemplo, todas las mujeres embarazadas en un área geográfica definida durante un período específico de la cohorte, para estudiar la asociación de factores prenatales (incluido el historial de embarazos anteriores) y el bajo peso al nacer. Las mujeres pueden, al ingresar al estudio, ser clasificadas según su estado prenatal y realizar comparaciones.

2. Comparación con las tasas de población:

Los resultados en una cohorte de estudio pueden compararse con la experiencia de la población general durante el período del estudio. Esto es particularmente cierto cuando se estudian & # 8216cohortes de exposición especial & # 8217, como las de Japón después del bombardeo atómico.

3. Comparación con otra cohorte especialmente seleccionada:

Se puede seleccionar un grupo no expuesto similar en características demográficas al grupo expuesto.

Determinación de resultados:

Los procedimientos para determinar los resultados, naturalmente, diferirán según su naturaleza. Los procedimientos pueden variar desde la recopilación de información de los registros de rutina hasta el examen / investigación médica periódica de cada miembro del estudio y los grupos de comparación.

Es importante señalar que la integridad de la verificación de los resultados debe ser la misma en los grupos de estudio y de comparación. Un punto que debe tenerse en cuenta es la posibilidad de que el diagnóstico del resultado pueda verse influido por la clase de exposición. & # 8216 Blind & # 8217 lecturas de resultados con elementos de subjetividad deben utilizarse siempre que sea posible. Deben utilizarse pruebas objetivas para evaluar los resultados, siempre que sea posible.

Hay dos problemas que necesitan atención:

(1) ¿En qué medida la diferencia observada (o la falta de diferencia) entre los grupos de comparación se debe a dificultades metodológicas, y

(2) Si las diferencias observadas en el resultado entre las categorías de exposición pueden considerarse como un reflejo de la relación causal entre la exposición y el resultado. El primero está relacionado con los puntos discutidos en la & # 8216Selección de las cohortes de comparación & # 8217.

La fuerza de la asociación, la coherencia en los estudios repetitivos bajo diferentes condiciones, la evidencia de una relación dosis-respuesta y timidez, la plausibilidad biológica y otras pruebas auxiliares deben ser analizadas antes de que una & # 8216 relación causal & # 8217 pueda ser informada a partir de un estudio epidemiológico & shylogic. El tamaño del & # 8216 riesgo relativo & # 8217 es un mejor índice de una relación causal entre exposición y resultado que el riesgo atribuible.

Ventajas de Escuadrón de estudio:

Generalmente libre de ciertos sesgos de selección:

La secuencia de tiempo que es el factor causal que ocurre antes de que ocurran los efectos se resuelve automáticamente. Dado que la información sobre & # 8216exposición & # 8217 se recopila antes de observar los efectos, se elimina el sesgo de la entrevista.

(2) Se puede observar un espectro de resultados de una exposición particular.

(3) Proporciona estimaciones directas de las tasas de incidencia y los riesgos relativos.

Desventajas de Escuadrón de estudio:

(1) Puede examinar solo una hipótesis a la vez. No se pueden generar nuevas hipótesis después del inicio del estudio, ya que & # 8216exposure & # 8217 es el punto de partida para el estudio.

(2) Ineficaz, tanto estadística como prácticamente para el estudio de enfermedades raras.

Ensayo # 2. Estudios epidemiológicos experimentales:

Ensayos clínicos aleatorizados (ECA):

El ensayo clínico aleatorizado (ECA) se diferencia del estudio de cohorte en un aspecto esencial. El estado de & # 8216 exposición & # 8217 de las personas admitidas en un ECA se decide sobre la base de una asignación aleatoria.

En otras palabras, los individuos elegibles se asignan aleatoriamente a las categorías de & # 8216 exposición & # 8217 (grupos de placebo y de tratamiento) y se comparan estadísticamente los efectos de la exposición y la no exposición (o diferentes grados de exposición) en el resultado durante un período definido.

Los siguientes puntos necesitan atención en la planificación y la RCT:

(1) Razón del estudio:

(a) Justificación del estudio (incluida la consideración de los aspectos éticos del estudio).

(b) Objetivo (s): clasificado en & # 8216Primary & # 8217 y & # 8216Secondary & # 8217.

(2) Personas que se admitirán en el estudio:

(a) ¿Cuál es el universo al que se van a generalizar los resultados?

(b) Criterios de diagnóstico: confiabilidad, validez y estandarización.

(3) Criterios para excusar a las personas desde la admisión al RCT.

(4) Diseño del estudio:

(a) Procedimiento de preestratificación de la asignación aleatoria, si es factible.

(b) Necesidad de grupos de placebo.

(c) Necesidad de la viabilidad de los procedimientos & # 8216Double Blind & # 8217 y & # 8216 Blind & # 8217 en las evaluaciones previas y posteriores al tratamiento.

(d) Regímenes de tratamiento: dosis, ritmo, duración.

(e) Exclusión de individuos del ensayo después de su admisión en el ECA, debido a efectos secundarios, deterioro del estado clínico, etc. Definiciones objetivas que se utilizarán para la toxicidad.

(f) Cualquier libertad del médico tratante para alterar el modo de terapia, específicamente lo que no está permitido.


Mortalidad y anemia de células falciformes en África

Los informes de altas tasas de mortalidad infantil, 50% & # x0201390%, entre los niños africanos con ECF son específicos de SS.1 & # x020137,10 & # x0201312 Cualitativamente, los expertos han declarado que la & # x0201cmayoría & # x0201d25 & # x0201cmost, & # x0201d20,26 la & # x0201cvast mayoría, & # x0201d27 o & # x0201c casi todos & # x0201d28 africanos nacidos con SS mueren durante la niñez. Desde la década de 1950 en adelante, varios investigadores han informado de una ausencia casi total de SS entre las muestras de adultos africanos, 10,29 & # x0201333, mientras que otros investigadores han informado que han encontrado una frecuencia de SS entre los adultos africanos en edad reproductiva de hasta el 20% de la esperada. number.34 & # x0201338 El impacto de la CS en la supervivencia infantil es menos claro. En algunos estudios se ha informado evidencia de aumento de la mortalidad 39, pero no en otros40.

Los propósitos de esta revisión son: (1) describir los métodos que pueden usarse para estimar la mortalidad por ECF (2) evaluar los datos disponibles sobre la supervivencia infantil entre los individuos con SS en África y (3) discutir las perspectivas de mejorar las estimaciones actuales mediante la recopilación y análisis de datos adicionales. Revisamos e interpretamos datos recientes que podrían proporcionar información sobre las tasas actuales de supervivencia entre los niños con ECF en África, muchos de los cuales no se han citado en discusiones previas de expertos.


CONSIDERACIONES DE SALUD PÚBLICA Y ÉTICA EN LA PLANIFICACIÓN DE LA CUARENTENA 18

Martin Cetron, M.D. 19

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades 20

Julius Landwirth, M.D., J.D. 21

La cuarentena es uno de los métodos más antiguos, eficaces, temidos e incomprendidos para controlar los brotes de enfermedades transmisibles. Sus raíces etimológicas se remontan a las prácticas de salud pública del siglo XIV que requerían que los barcos que llegaban a Venecia desde puertos infectados por la peste permanecieran anclados durante 40 días (por lo tanto, en cuarentena) antes de desembarcar a los pasajeros supervivientes. Si bien en los últimos tiempos el uso de la cuarentena ha sido más humano y con una base científica, la asociación histórica con el exilio y la muerte y la connotación moralmente negativa del sacrificio de unos pocos en beneficio de otros permanece como una corriente subterránea de aprehensión pública. No obstante, la cuarentena se implementó recientemente con éxito en varios países como una medida socialmente aceptable durante la epidemia de SARS en 2003 (Cetron y Simone, 2004). Es un componente importante del Plan contra la influenza pandémica del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) emitido en noviembre de 2005 (HHS, 2006a). 22

El propósito de este artículo es revisar el enfoque moderno de salud pública para la cuarentena, esbozar los aspectos más destacados de los planes actuales para su implementación en caso de una pandemia de influenza aviar y considerar los principios éticos que deben tenerse en cuenta.

Definiciones

Cuarentena es la restricción de personas que se presume que han estado expuestas a una enfermedad contagiosa pero que no están enfermas. Puede aplicarse a nivel individual, grupal o comunitario y, por lo general, implica la restricción al hogar o la instalación designada. La cuarentena puede ser voluntaria u obligatoria.

Aislamiento es la separación de personas enfermas con enfermedades contagiosas. Puede aplicarse a nivel individual, grupal o comunitario.

Cuarentena de grupos se refiere a la cuarentena de personas que han estado expuestas a la misma fuente de enfermedad (por ejemplo, en reuniones públicas, aerolíneas, escuelas, lugares de trabajo).

Cuarentena de trabajo se refiere a personas que están en riesgo ocupacional de infección por influenza, como los trabajadores de la salud, que pueden estar restringidos a sus hogares o instalaciones designadas durante las horas libres.

Cuarentena en toda la comunidad se refiere al cierre de fronteras comunitarias o la erección de una barrera real o virtual alrededor de un área geográfica (cordon sanitaire).

La salud pública moderna coloca la cuarentena dentro de un espectro más amplio de intervenciones generalmente conocidas como & # x0201c distanciamiento social. & # X0201d

El efecto de las medidas exitosas para aumentar la distancia social es convertir una dinámica de exponenciación en la propagación de un agente infeccioso en una de supresión en la que el número de casos secundarios de personas expuestas se reduce a un nivel manejable. El tiempo es la variable clave en el éxito o el fracaso de las estrategias de distanciamiento social, incluida la duración de la comunicabilidad, si la comunicabilidad ocurre o no antes de la aparición de los síntomas, el número de contactos resultantes y la eficiencia o retrasos en el rastreo de contactos.

La globalización de los viajes y el comercio y la disminución del tiempo de viaje entre lugares distantes han complicado aún más estas relaciones. Hay varios cientos de aeropuertos de puertos de entrada internacionales en los Estados Unidos. Afortunadamente, 25 de estos aeropuertos representan aproximadamente el 85 por ciento de las llegadas internacionales. Las recomendaciones detalladas para las medidas de contención relacionadas con los viajes se pueden encontrar en el informe completo del HHS y no se detallarán más aquí.

Principios de la cuarentena moderna

En los meses previos a la disponibilidad de suministros adecuados de vacunas y agentes antivirales, es probable que la cuarentena y el aislamiento sean los pilares de las estrategias de contención.

El plan del HHS establece que: El objetivo de la cuarentena es proteger al público separando a las personas expuestas a enfermedades transmisibles peligrosas de la población en general. Representa una acción colectiva por el bien común que se basa en ayudar a las personas que ya están infectadas o expuestas y proteger a otras de la exposición inadvertida (HHS, 2006b).

Los principios de la cuarentena moderna y el distanciamiento social limitan su uso a situaciones que involucran enfermedades altamente peligrosas y contagiosas y cuando los recursos están disponibles de manera confiable para implementar y mantener las medidas. Abarca una amplia gama de estrategias para reducir la transmisión que pueden implementarse a lo largo de un continuo basado en la fase y la intensidad de un brote.

Por ejemplo, en una etapa en la que la transmisión de un nuevo virus de influenza aún es limitada, ya sea en el extranjero o en el área, y los casos locales son importados o tienen claros vínculos epidemiológicos con otros casos, la cuarentena individual de contactos cercanos puede ser efectiva. Sin embargo, en una fase más avanzada de la pandemia, cuando la transmisión del virus en el área es sostenida y los vínculos epidemiológicos con otros casos conocidos no son claros, limitar la cuarentena a las personas expuestas puede ser ineficaz y es posible que la estrategia deba expandirse para incluir comunidades de base intervenciones que aumentan la distancia social. Estos incluyen cierres de escuelas, cancelación de reuniones públicas, alentar a los trabajadores no esenciales a quedarse en casa y horarios reducidos de transporte durante las vacaciones. Si se cree que estas medidas son ineficaces, es posible que sea necesario implementar una cuarentena en toda la comunidad.

Las pautas del HHS citan dos principios importantes diseñados para ayudar a garantizar que las personas en cuarentena no corran un mayor riesgo. Primero, las personas en cuarentena serán monitoreadas de cerca, con visitas diarias según sea necesario, para detectar la aparición más temprana de los síntomas y la separación de aquellos que se encuentran bien. En segundo lugar, las personas aisladas estarán entre las primeras en recibir intervenciones de prevención de enfermedades. Además, el plan del HHS recomienda que se les proporcionen todos los servicios de apoyo necesarios, incluido el apoyo psicológico, alimentos y agua, y suministros médicos y domésticos.

La cuarentena domiciliaria es el método preferido de separación, siempre que sea posible. Es posible que sea necesario identificar las instalaciones de cuarentena designadas para las personas potencialmente afectadas que no tienen acceso a un entorno hogareño apropiado, como personas que viven en dormitorios, viajeros, personas sin hogar o si la configuración del hogar no es adecuada para la protección de la población. persona potencialmente infectada y otros ocupantes.

La cuarentena voluntaria es la primera opción preferida antes de recurrir a órdenes obligatorias o dispositivos de vigilancia. En este sentido, cabe destacar que la cuarentena no requiere un cumplimiento del 100 por ciento para ser efectiva. Los funcionarios de Salud Pública de Toronto informaron sólo 22 órdenes de detención obligatoria entre las aproximadamente 30.000 personas que fueron puestas en cuarentena (Upshur, 2003).

Consideraciones legales y éticas

La responsabilidad principal de los asuntos de salud pública dentro de sus fronteras recae en los gobiernos estatales y locales. Esto incluye aislamiento y cuarentena. Las leyes, regulaciones y procedimientos estatales aplicables varían ampliamente. Un modelo de ley estatal de poderes sanitarios de emergencia recientemente desarrollado intenta promover una mayor coherencia interestatal en respuesta a situaciones de emergencia de salud pública (Center for Law and the Public & # x02019s Health, 2001). En la sección sobre aislamiento y cuarentena, la Ley Modelo cubre los principios y condiciones que rigen la implementación de la autorización de cuarentena de las autoridades de salud pública para imponer una cuarentena temporal por directiva, con derechos de apelación dentro de los 10 días; imposición de la cuarentena con notificación previa a un tribunal de la autoridad de salud pública. petición y audiencia y procedimientos legales para la liberación de la cuarentena o el alivio de violaciones de las condiciones de cuarentena. Aunque ha sido criticado por algunos por ser demasiado amplio en sus poderes coercitivos (Annas, 2002 Mariner, 2001), la Ley Modelo ha sido adoptada total o parcialmente en varias jurisdicciones.

La Ley del Servicio de Salud Pública federal (Congreso de los EE. UU., 1946) otorga al secretario del HHS la responsabilidad de prevenir la introducción, transmisión y propagación de enfermedades transmisibles desde países extranjeros a los Estados Unidos y dentro de los Estados Unidos y sus territorios / posesiones. Esta autoridad se delega en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), que están facultados para detener, examinar médicamente o liberar condicionalmente a las personas que se cree razonablemente que son portadoras de una enfermedad contagiosa. La Ley del Servicio de Salud Pública también establece que la lista de enfermedades para las que se autoriza la cuarentena debe especificarse primero en una orden ejecutiva del presidente, por recomendación del secretario del HHS (CDC, 2006). El 5 de abril de 2005, se agregó a esa lista la influenza causada por una cepa nueva o reemergente que está causando o tiene el potencial de causar una pandemia (White House, 2005).

Si bien la disciplina de la salud pública tiene sus orígenes hace varios siglos, solo recientemente se han formulado principios y códigos éticos para guiar la práctica y la política de salud pública. Los principios éticos en el corazón de los campos más desarrollados de la ética médica y de la investigación se basan en la primacía de la autonomía individual en la toma de decisiones clínicas en el entorno terapéutico y en el consentimiento para la participación en el entorno de la investigación con sujetos humanos. Se guían por un axioma moral fundamental según el cual las personas individuales son valoradas como fines en sí mismas y nunca deben usarse simplemente como medios para otros fines. La salud pública, por otro lado, enfatiza la acción colectiva por el bien de la comunidad.

Los Principios de la práctica ética de la salud pública, emitidos por la Public Health Leadership Society en 2002 (Public Health Leadership Society, 2002), establecen que la salud comunitaria debe lograrse de una manera que respete los derechos de las personas y la comunidad. Las notas de acompañamiento son instructivas:

Este principio identifica la necesidad común en salud pública de sopesar las preocupaciones tanto del individuo como de la comunidad. No existe ningún principio ético que pueda dar una solución a esta tensión perenne en la salud pública. Podemos resaltar, sin embargo, que el interés de la comunidad es parte de la ecuación, y para la salud pública es el punto de partida en la ecuación es el interés primordial de la salud pública. Aún así, sigue existiendo la necesidad de prestar atención a los derechos de las personas cuando ejercen los poderes policiales de la salud pública (Public Health Leadership Society, 2002).

Para abordar esta posible dicotomía, los principios requieren garantizar la oportunidad de participación comunitaria informada en el desarrollo de políticas, programas y prioridades, la accesibilidad a los recursos básicos y las condiciones necesarias para la salud y la protección de la confidencialidad.

Los principios de la práctica, la ley y la ética en la contención de los brotes de enfermedades infecciosas, especialmente el uso de la cuarentena, se enfrentan a una preocupación subyacente común, a saber,

El miedo individual y el pánico de la comunidad asociados con las enfermedades infecciosas a menudo conducen a una toma de decisiones rápida y emocionalmente impulsada sobre las políticas de salud pública necesarias para proteger a la comunidad que pueden estar en conflicto con los principios bioéticos actuales con respecto al cuidado de pacientes individuales (Smith et al., 2004).

En noviembre de 2005, el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense emitió recomendaciones para la profesión médica sobre el uso de la cuarentena y el aislamiento como intervenciones de salud pública. Nuevamente, las tensiones entre los imperativos éticos de la medicina terapéutica y la salud pública se reflejan en los siguientes extractos:

La cuarentena y el aislamiento para proteger la salud de la población pueden entrar en conflicto con los derechos individuales de libertad y autodeterminación. La profesión médica, en colaboración con los colegas de salud pública, debe desempeñar un papel activo para garantizar que esas intervenciones se basen en la ciencia y se apliquen de acuerdo con ciertas consideraciones éticas. . . . Los médicos individuales deben participar en la implementación de medidas apropiadas de cuarentena y aislamiento como parte de su obligación de brindar atención médica durante las epidemias. . . . Al hacerlo, la defensa de los intereses de sus pacientes individuales y # x02019 sigue siendo primordial (Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales, 2005).

Un motivo importante para reconocer e intentar aliviar esta tensión en la planificación de la preparación para una pandemia, incluidas las medidas de cuarentena, es reducir el potencial de distribución injusta de cargas y beneficios entre varios segmentos de la sociedad (Markovits, 2005). En una contribución importante, Susan Kass ha desarrollado un marco de seis pasos para el análisis ético específicamente para la salud pública (Kass, 2001). La aplicación de este marco general a la cuarentena se analiza en detalle en otra parte de este procedimiento.

Ross Upshur ha esbozado cuatro principios que deben cumplirse para justificar la cuarentena (Upshur, 2002):

En primer lugar, según el principio del daño, debe haber pruebas científicas claras de la propagación de la enfermedad de persona a persona y la necesidad de la cuarentena como medida de contención. En segundo lugar, se deben implementar los medios menos restrictivos. En tercer lugar, la defensa del principio de reciprocidad apunta a la obligación de la comunidad de proporcionar los servicios de apoyo necesarios para quienes están en cuarentena. Cuarto, la obligación de las autoridades de salud pública es comunicar las razones de sus acciones y permitir un proceso de apelación. En noviembre de 2004, la Organización Mundial de la Salud publicó una lista de verificación para la preparación para una pandemia de influenza. Anima a los planificadores a & # x0201cconsiderar las cuestiones éticas relacionadas con la limitación de la libertad personal, como puede ocurrir con el aislamiento y la cuarentena & # x0201d (OMS, 2005a).

Un ejemplo instructivo de cómo se pueden incorporar consideraciones éticas en los planes de preparación para una pandemia se puede encontrar en el Plan de salud de Ontario para una pandemia de influenza (Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario, 2005). El desarrollo de este plan incluyó una colaboración con el Toronto Joint Centre for Bioethics, que produjo una guía ética de 15 puntos para la toma de decisiones para una pandemia (University of Toronto Joint Centre for Bioethics Pandemic Influenza Working Group, 2005). La guía identificó cuatro cuestiones éticas clave en la planificación de la preparación para una pandemia, una de las cuales era & # x0201crestringir la libertad en interés de la salud pública mediante medidas como la cuarentena. & # X0201d La guía describe los siguientes valores éticos sustantivos y procedimentales que están en juego al abordar este problema. asunto:

Los procedimientos deben ser razonables, con las razones de las decisiones compartidas con las partes interesadas, abiertas y transparentes, inclusivas, con la participación de las partes interesadas receptiva, sujetas a revisión y revisión con experiencia y responsables.

Con base en estos principios, la guía recomendó lo siguiente:

La experiencia pasada ha demostrado que la cooperación voluntaria y la confianza pública son ingredientes clave para una respuesta exitosa a una emergencia de salud pública. Pueden ser importantes antídotos contra el miedo individual y el pánico de la comunidad que pueden generar los brotes de enfermedades infecciosas. La atención cuidadosa a los valores éticos en juego en la toma de decisiones de salud pública puede ayudar a fomentar la cooperación voluntaria y la confianza pública y debe ser parte de la planificación estatal y federal de preparación para una pandemia.


Promoción de la higiene y movilización social

Las campañas de educación sanitaria, adaptadas a la cultura y las creencias locales, deben promover la adopción de prácticas de higiene adecuadas, como el lavado de manos con jabón, la preparación y el almacenamiento seguros de los alimentos y la eliminación segura de las heces de los niños. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse para prevenir la infección entre los asistentes.

Además, se deben organizar campañas de concienciación durante los brotes y se debe proporcionar información a la comunidad sobre los posibles riesgos y síntomas del cólera, las precauciones que se deben tomar para evitar el cólera, cuándo y dónde informar los casos y buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas. También se debe compartir la ubicación de los sitios de tratamiento apropiados.

La participación de la comunidad es clave para cambios de comportamiento a largo plazo y para el control del cólera.


Selección y definición de casos y controles

Se debe prestar mucha atención a la definición de caso que se utilizará. Si la definición es demasiado amplia o vaga, es más fácil captar a las personas con el resultado de interés, pero una definición de caso imprecisa también captará a las personas que no tienen la enfermedad. Por otro lado, se emplea una definición de caso demasiado restrictiva, se capturarán menos casos y el tamaño de la muestra puede ser limitado. Los investigadores con frecuencia luchan con este problema durante las investigaciones de brotes. Inicialmente, a menudo utilizarán una definición algo amplia para identificar casos potenciales. Sin embargo, a medida que avanza la investigación de un brote, existe una tendencia a reducir la definición de caso para hacerla más precisa y específica, por ejemplo, al exigir la confirmación del diagnóstico mediante pruebas de laboratorio. En general, los investigadores que realizan estudios de casos y controles deben construir cuidadosamente una definición que sea lo más clara y específica posible sin ser demasiado restrictiva.

Los investigadores que estudian enfermedades crónicas generalmente prefieren los casos recién diagnosticados, porque tienden a estar más motivados para participar, pueden recordar exposiciones relevantes con mayor precisión y porque evitan factores de complicación relacionados con la selección de casos de mayor duración (es decir, prevalentes). Sin embargo, a veces es imposible tener un tamaño de muestra adecuado si solo se inscriben casos recientes.


Glosario

Lesión renal aguda (LRA): Pérdida repentina y temporal de la función renal.

Enfermedad renal crónica (ERC): Cualquier afección que cause una función renal reducida durante un período de tiempo. La enfermedad renal crónica puede desarrollarse durante muchos años y provocar una enfermedad renal (o renal) en etapa terminal (ESRD).

Las cinco etapas de la ERC son:

  • Etapa 1: daño renal con función renal normal (TFG estimada ≥90 ml / min por 1,73 m 2) y proteinuria persistente (≥3 meses).
  • Etapa 2: daño renal con pérdida leve de la función renal (TFG estimada 60-89 ml / min por 1,73 m 2) y proteinuria persistente (≥3 meses).
  • Etapa 3: Pérdida leve a grave de la función renal (TFG estimada de 30 a 59 ml / min por 1,73 m 2).
  • Etapa 4: Pérdida grave de la función renal (TFG estimada de 15 a 29 ml / min por 1,73 m 2).
  • Etapa 5: insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante para sobrevivir. También conocido como ESRD (GFR estimado & lt15 mL / min por 1.73 m 2).

Diálisis: Tratamiento para filtrar desechos y agua de la sangre. Cuando sus riñones fallan, las personas necesitan diálisis para filtrar su sangre artificialmente. Las dos formas principales de diálisis son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Insuficiencia renal total y permanente tratada con trasplante de riñón o diálisis.

Tasa de filtración glomerular (TFG): La velocidad a la que los riñones filtran los desechos y el exceso de líquido de la sangre se mide en mililitros por minuto.

Proteinuria: Afección en la que la orina tiene cantidades superiores a las normales de una proteína llamada albúmina.

Hechos rápidos

  • La prevalencia general de ERC en la población general es de aproximadamente el 14 por ciento.
  • La hipertensión arterial y la diabetes son las principales causas de la ERC. Casi la mitad de las personas con ERC también tienen diabetes y / o enfermedad cardiovascular (ECV) autoinformada.
  • Más de 661,000 estadounidenses padecen insuficiencia renal. De estos, 468,000 personas están en diálisis y aproximadamente 193,000 viven con un trasplante de riñón en funcionamiento.
  • La enfermedad renal a menudo no presenta síntomas en sus primeras etapas y puede pasar desapercibida hasta que está muy avanzada. (Por esta razón, la enfermedad renal a menudo se conoce como una "enfermedad silenciosa").
  • La tasa de incidencia ajustada de ESRD en los Estados Unidos aumentó drásticamente en las décadas de 1980 y 1990, se estabilizó a principios de la década de 2000 y ha disminuido levemente desde su pico en 2006.
  • En comparación con los caucásicos, la prevalencia de ESRD es aproximadamente 3,7 veces mayor en los afroamericanos, 1,4 veces mayor en los nativos americanos y 1,5 veces mayor en los asiáticos americanos.
  • Cada año, la enfermedad renal mata a más personas que el cáncer de mama o de próstata. En 2013, más de 47,000 estadounidenses murieron de enfermedad renal. 1

Predominio

  • La prevalencia general de ERC aumentó del 12 al 14 por ciento entre 1988 y 1994 y de 1999 a 2004, pero se ha mantenido relativamente estable desde 2004. El mayor aumento se produjo en personas con ERC en estadio 3, del 4,5 al 6,0 por ciento, desde 1988.
  • Las mujeres (15,93 por ciento) tienen más probabilidades de tener ERC en etapas 1 a 4 que los hombres (13,52 por ciento). 2

Prevalencia ajustada por edad de ERC estadios 1-4 por género 1999-2012 2

  • Los afroamericanos (17,01 por ciento) y los mexicoamericanos (15,29 por ciento) tienen más probabilidades de tener ERC que los caucásicos (13,99 por ciento). 3

Prevalencia ajustada por edad de ERC estadios 1-4 por raza / grupo étnico 1999-2012 3

  • La ERC a menudo ocurre en el contexto de múltiples comorbilidades y se la ha denominado un "multiplicador de la enfermedad". Casi la mitad de las personas con ERC también tienen diabetes y ECV autoinformada.

Distribución de participantes de NHANES con diabetes, enfermedad cardiovascular autoinformada y marcadores de ERC de muestra única, 2007-2012

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica ECV, enfermedad cardiovascular DM, diabetes mellitus

Conciencia de la ERC

  • La ERC a menudo no presenta síntomas en sus primeras etapas y puede pasar desapercibida hasta que está muy avanzada. (Por esta razón, la enfermedad renal a menudo se conoce como una "enfermedad silenciosa").

Participantes de NHANES con ERC conscientes de su enfermedad renal, 2001-2012

  • La conciencia del paciente es menos del 10 por ciento para aquellos con ERC en etapas 1 a 3.
  • La conciencia es mayor entre las personas con ERC en etapa 4, que a menudo experimentan síntomas obvios.

ECV y ERC

  • Las personas con ERC tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y la presencia de ERC a menudo complica el tratamiento y el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares.
  • La prevalencia de ECV es del 69,6 por ciento entre las personas de 66 años o más que tienen ERC, en comparación con el 34,7 por ciento entre las que no tienen ERC.
  • La enfermedad cardíaca aterosclerótica es la ECV más frecuente relacionada con la ERC y su prevalencia es de más del 40 por ciento entre las personas de 66 años o más.
  • El porcentaje de personas que se someten a procedimientos cardiovasculares es mayor entre aquellos con ERC que entre aquellos sin ERC.

Lesión renal aguda (LRA)

  • En 2013, la tasa no ajustada de hospitalizaciones por AKI en la población de Medicare se redujo en un 4,9 por ciento. Esta disminución se observó en todos los grupos de edad y raza.
  • Para los pacientes de Medicare de 66 años o más con una hospitalización por AKI en 2011, la probabilidad acumulada de una hospitalización por AKI recurrente dentro de los 2 años fue del 48 por ciento.
  • Entre los pacientes de Medicare de 66 años o más con una primera hospitalización por IRA, la tasa de mortalidad intrahospitalaria en 2013 fue del 9.5 por ciento (o 14.4 por ciento cuando se incluye el alta al hospicio), y menos de la mitad de todos los pacientes fueron dados de alta a su hogar.

Estado de alta hospitalaria de la primera hospitalización por IRA para pacientes de Medicare mayores de 66 años, 2013

  • Después de un aumento constante de 1980 a 2001, la tasa de incidencia de ESRD se estabilizó a principios de la década de 2000 y ha disminuido ligeramente desde 2006.
  • El número de casos de ERT incidentes (notificados recientemente) en 2013 fue de 117.162 y la tasa de incidencia no ajustada fue de 363 por millón / año.
  • Aunque el número de casos incidentes de ESRD se estabilizó en 2010, el número de casos prevalentes de ESRD continúa aumentando en aproximadamente 21,000 casos por año.
  • Los afroamericanos tienen aproximadamente 3,5 veces más probabilidades de desarrollar ESRD que los caucásicos.
  • Los hispanos tienen aproximadamente 1,5 veces más probabilidades de desarrollar ESRD que los no hispanos.
  • En 2013, el 88,2 por ciento de todos los casos incidentes comenzó la terapia de reemplazo renal con hemodiálisis, el 9,0 por ciento comenzó con diálisis peritoneal y el 2,6 por ciento recibió un trasplante de riñón preventivo.
  • Al 31 de diciembre de 2013, el 63,7 por ciento de todos los casos prevalentes de ESRD estaban recibiendo terapia de hemodiálisis, el 6,8 por ciento estaba siendo tratado con diálisis peritoneal y el 29,2 por ciento tenía un trasplante de riñón funcional.
  • Las principales causas de ESRD en niños durante 2009-2013 fueron: trastornos quísticos / hereditarios / congénitos (33,0 por ciento), enfermedad glomerular (24,6 por ciento) y causas secundarias de glomerulonefritis (12,9 por ciento).
  • Un total de 1,462 niños en los Estados Unidos comenzaron la atención de ESRD en 2013, y 9,921 niños fueron tratados por ESRD el 31 de diciembre de 2013. La modalidad de tratamiento de ESRD inicial más común entre los niños en general fue la hemodiálisis (56 por ciento).
  • El número de niños incluidos en la lista para trasplante de riñón incidente y repetido fue de 1277 en 2013.

Trasplantes de riñón

  • Se realizaron 17,600 trasplantes de riñón en los Estados Unidos en 2013.
  • Menos de un tercio de los riñones trasplantados fueron de donantes vivos en 2013.
  • De 2012 a 2013, hubo un aumento del 3,1 por ciento en el número acumulado de receptores con un trasplante de riñón en funcionamiento.
  • Entre los candidatos recién incluidos en la lista de espera para un trasplante de riñón solo por primera vez o para repetirlo en 2009, el tiempo medio de espera para el trasplante fue de 3,6 años.
  • El número de donantes fallecidos aumentó significativamente desde 2003, llegando a 8.021 en 2013.
  • La tasa de donantes fallecidos entre los afroamericanos se duplicó con creces entre 1999 y 2013.
  • En 2012, la probabilidad de supervivencia del injerto a un año fue del 92 por ciento y del 97 por ciento para los receptores de trasplantes de riñón de donantes vivos y fallecidos, respectivamente.
  • La probabilidad de supervivencia del paciente dentro de un año después del trasplante fue del 95 por ciento y del 98 por ciento en los receptores de trasplante de riñón de donantes vivos y fallecidos, respectivamente, en 2012.
  • Desde 1996, las probabilidades de supervivencia del injerto y del paciente han mejorado constantemente entre los receptores de trasplantes de riñón de donantes vivos y fallecidos.

Morbosidad

  • Se produjo una disminución notable en las tasas de hospitalización de 2012 a 2013. Las tasas disminuyeron en un 11 por ciento para los pacientes con ERC y en un 10,1 por ciento para aquellos sin ERC. Sin embargo, las tasas de ingresos tanto generales como por causas específicas aumentaron con las etapas avanzadas de la ERC.
  • Las hospitalizaciones aumentaron entre los pacientes con ERC con presencia de diabetes y ECV.
  • Entre los pacientes en hemodiálisis, el número total de hospitalizaciones por enfermedad renal terminal en 2013 fue de 1,7 ingresos por paciente al año, frente a 2,1 en 2005.
  • Las tasas de reingreso de los pacientes con ERC fueron más altas que las de los pacientes sin ERC. En 2013, el 22,3 por ciento de los pacientes con ERC fueron readmitidos en el hospital dentro de los 30 días, en comparación con solo el 15,8 por ciento de los que no tenían ERC.

Porcentaje ajustado de pacientes readmitidos en el hospital dentro de los 30 días posteriores al alta, entre los pacientes con ERC de Medicare mayores de 66 años, dados de alta vivos de una hospitalización índice por todas las causas entre el 1 de enero y el 1 de diciembre, por año, 2001-2013

Mortalidad

  • En 2013, las tasas de mortalidad ajustadas se mantuvieron más altas para los pacientes de Medicare con ERC (117,9 / 1.000) que para aquellos sin ERC (47,5 / 1.000) y estas tasas aumentaron con la gravedad de la ERC, aunque esta brecha se redujo durante el período 2001 a 2013.
  • Los pacientes varones tenían tasas de mortalidad ligeramente más altas (52,6 / 1.000) que las mujeres (43,4 / 1.000), esto fue más prevalente entre los que tenían ERC (hombres: 128,7 / 1.000 mujeres: 110,0 / 1.000).
  • Las tasas de mortalidad continúan disminuyendo para los pacientes de diálisis y trasplantes, habiendo caído en un 28 por ciento y un 40 por ciento, respectivamente, desde 1996.
  • Las enfermedades cardiovasculares contribuyen a más de la mitad de todas las muertes entre los pacientes con enfermedad renal terminal. Las arritmias y el paro cardíaco por sí solos fueron responsables de más de un tercio (37 por ciento) de las muertes por enfermedades cardiovasculares.

Causas de muerte en pacientes con ESRD, 2012-2014

  • En general, las tasas de muerte entre los pacientes de Medicare con ERC están disminuyendo, sin embargo, son más altas en pacientes con ERC que sin ERC.
  • La presencia de diabetes y ECV junto con ERC aumenta el riesgo de muerte.

Tasas de mortalidad por todas las causas (por cada 1000 pacientes-año en riesgo) para los pacientes de Medicare de más de 66 años, por estado de ERC y año, 2001-2013 (ajustado)

Gastos de Medicare para la ERC

  • El gasto de Medicare para pacientes con ERC de 65 años o más superó los $ 50 mil millones en 2013 y representó el 20 por ciento de todo el gasto de Medicare en este grupo de edad.
  • Más del 70 por ciento del gasto de Medicare para pacientes con ERC de 65 años o más fue realizado por personas que también tenían diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva o ambas.
  • Aunque el gasto fue un 12,7 por ciento más alto para los afroamericanos que para los caucásicos en 2013, esto representó una reducción de la brecha del 19,6 por ciento que se produjo en 2010.
  • El gasto fue más del doble para los pacientes con las tres afecciones crónicas de ERC, diabetes e insuficiencia cardíaca congestiva ($ 38,230) que en pacientes con solo ERC ($ 15,614).
  • El gasto de pago por servicio de Medicare para los beneficiarios de ESRD aumentó en un 1.6 por ciento, de $ 30.4 mil millones en 2012 a $ 30.9 mil millones en 2013, lo que representa el 7.1 por ciento de los costos totales de reclamos pagados por Medicare.

Información adicional

  • Estadísticas sobre la enfermedad renal en los Estados Unidos: Servicio de datos renales de EE. UU. Del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales

Investigación sobre alcohol y salud. 200327 (3): 209-219.

Robert E. Mann, Ph.D., Reginald G. Smart, Ph.D. y Richard Govoni, Ph.D.

Robert E. Mann, Ph.D., es científico senior en el Departamento de Investigación de Políticas Sociales, Prevención y Salud del Centro de Adicciones y Salud Mental y profesor asociado en el Departamento de Ciencias de la Salud Pública de la Universidad de Toronto. ambos en Toronto, Canadá.

Reginald G. Smart, Ph.D., es científico principal y senior en el Departamento de Investigación de Políticas Sociales, Prevención y Salud del Centro de Adicciones y Salud Mental en Toronto, Canadá.

Richard Govoni, Ph.D., es investigador en el Departamento de Ciencias de la Salud Pública de la Universidad de Toronto y profesor asistente en el Departamento de Psicología de la Universidad de Windsor en Windsor, Canadá.

La preparación de este trabajo fue financiada en parte por una beca a R. Govoni del Centro de Investigación de Problemas de Juego de Ontario.

Este artículo describe las diversas formas de enfermedad hepática alcohólica (EHA), con especial énfasis en la cirrosis, la forma de enfermedad hepática que a menudo se asocia más con el abuso de alcohol y sobre la que se dispone de la mayor cantidad de información. La investigación epidemiológica ha evaluado la prevalencia de ALD y los factores que a menudo contribuyen a la enfermedad. Aunque el factor más potente de la ALD es el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, las diferencias étnicas y de género también explican algunas variaciones importantes en las tasas de enfermedad hepática. Las tasas de mortalidad por cirrosis han disminuido en los Estados Unidos y en algunos otros países desde la década de 1970. Varios factores pueden haber contribuido a esta disminución, incluida una mayor participación en el tratamiento para problemas de alcohol y membresía de Alcohólicos Anónimos, disminución en el consumo de alcohol y cambios en el consumo de ciertos tipos de bebidas alcohólicas. Palabras clave: cirrosis hepática alcohólica indicadores epidemiológicos diferencias de género diferencias étnicas AODR (relacionado con el alcohol y otras drogas) mortalidad morbilidad AOD (alcohol y otras drogas) patrón de uso factores de riesgo tendencia consumo agregado de AOD efecto beneficioso vs efecto adverso de drogas Alcohólicos Anónimos Encuesta de investigación de los Estados Unidos

Una de las percepciones más duraderas sobre los efectos del alcohol ha sido la afirmación de que el consumo excesivo de alcohol aumenta las tasas de mortalidad, especialmente por cirrosis hepática y otras formas de enfermedad hepática (consulte el recuadro a continuación). El estudio científico de la mortalidad relacionada con el alcohol comenzó en la década de 1920 con los estudios de Pearl (1926) sobre las tasas de mortalidad entre varios tipos de bebedores. Él y otros descubrieron que los bebedores empedernidos tenían tasas más altas de mortalidad general y de mortalidad por cirrosis que los bebedores livianos o los abstemios. Desde entonces, los estudios de mortalidad han seguido demostrando que los bebedores empedernidos y los alcohólicos mueren de cirrosis a una tasa mucho más alta que la población general (Mann et al. 1993 Pell y D & # 8217Alonzo 1973 Schmidt y de Lint 1972 Thun et al. 1997). Además, los estudios de laboratorio llevados a cabo en la década de 1930 establecieron que la alimentación de grandes cantidades de alcohol a ratas y otros animales causaba enfermedad hepática (Lelbach 1974).

Tipos de enfermedad hepática alcohólica

Patrones de consumo de alcohol y enfermedad hepática alcohólica

Muchos estudios muestran que la cantidad de alcohol consumido y la duración de ese consumo están estrechamente asociados con la cirrosis. 1 (1 Al examinar las tendencias en la hepatopatía alcohólica, algunos autores han considerado solo los casos directamente atribuibles al alcohol [p. Ej., Douds et al. 2003]. Otros autores han determinado que muchas muertes por cirrosis codificadas como no relacionadas con el alcohol están de hecho relacionadas con el alcohol [particularmente para algunos grupos de edad, incluidos los de mediana edad] por lo tanto, estos autores han examinado el total de muertes por cirrosis al evaluar las tendencias [por ejemplo, Ramstedt 2001]. Una de las mejores demostraciones de esta asociación fue presentada por Lelbach (1974), quien estudiaron a 319 pacientes en una clínica de alcoholismo en Alemania. Calculó la cantidad promedio de alcohol consumida por hora en un día de 24 & # 8211 horas. Como se muestra en la tabla 1, los pacientes con función hepática normal consumían mucho menos alcohol que los que tenían cirrosis. Aquellos que no tenían cirrosis pero tenían otras disfunciones hepáticas tenían tasas intermedias de ingesta de alcohol. Además, los pacientes con función hepática normal habían bebido en exceso durante solo unos 8 años en promedio, mientras que aquellos con cirrosis habían bebido en exceso durante más de 17 años en promedio. Como ilustra esta investigación, el riesgo de desarrollar cirrosis es una función tanto de la cantidad como de la duración del consumo de alcohol. Bellentani y Tiribelli (2001) propusieron recientemente que la cirrosis no se desarrolla por debajo de una ingestión de alcohol de por vida de 100 kg de alcohol sin diluir. Esta cantidad corresponde a una ingesta diaria promedio de 30 gramos de alcohol (entre dos y tres bebidas 2 [2 El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA) define una bebida estándar como 11 & # 821114 gramos (g) de alcohol, lo que corresponde a aproximadamente un trago de alcohol a prueba de 80 & # 8211 (alrededor de 14 g de alcohol), un vaso de vino (11 g) o una cerveza de 12 & # 8211oz (12,8 g).]) durante 10 años. Estos investigadores también notaron que consumir alcohol con alimentos resultó en niveles de riesgo algo más bajos que consumir alcohol por sí solo.

Tabla 1 Función hepática y consumo de alcohol

Función del hígado

No. de casos

Ingesta media diaria de alcohol (miligramos de alcohol / kilogramos de peso corporal) por hora

Duración media del abuso de alcohol
(años)

Función hepática normal

70

90

7.7

Hígado graso sin complicaciones

118

109

7.8

Esteatofibrosis grave con reacciones inflamatorias.

48

127

10.3

Hepatitis alcohólica crónica

78

125

11.9

Cirrosis

39

147

17.1

NOTAS: Los pacientes con función hepática normal consumían mucho menos alcohol y habían estado bebiendo durante menos años que aquellos con cirrosis. Aquellos que no tenían cirrosis pero tenían otras disfunciones hepáticas tenían tasas intermedias de ingesta de alcohol. Ver recuadro, p. 211, para las definiciones de enfermedad hepática alcohólica.

FUENTE: Adaptado de Lelbach 1974.

Estudios más recientes confirman la estrecha asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de cirrosis. Anderson (1995) examinó datos de cuatro estudios de casos y controles en hombres y mujeres. (La Figura 1 muestra los resultados de estudios representativos [Coates et al. 1986, y Tuyns y P & # 233quignot 1984]). Esta investigación mostró que el riesgo de cirrosis estaba relacionado con la cantidad de consumo de alcohol en cada estudio. Además, a medida que aumentaba el consumo de alcohol, el riesgo de cirrosis aumentaba más rápidamente en las mujeres que en los hombres. El vínculo entre género y riesgo de cirrosis se aborda en detalle en la sección de la página 215.

Figura 1 Consumo de alcohol e incidencia de cirrosis hepática en hombres (m) y mujeres (w). Los estudios han demostrado una estrecha relación entre el consumo de alcohol y el riesgo de cirrosis.

Nota: Datos truncados a 70 g / día.

Morbilidad y mortalidad por cirrosis y consumo medio de alcohol

El fuerte vínculo entre el consumo excesivo o excesivo de alcohol y el desarrollo de enfermedad hepática adquirió una importancia adicional a mediados del siglo XX, cuando varios investigadores comenzaron a explorar la cirrosis como un marcador potencial de los niveles de problemas de alcohol en las poblaciones (Jellinek y Keller 1952 Ledermann 1956 Seeley 1960 Terris 1967). De particular importancia fue el descubrimiento de una relación entre las tasas de mortalidad por cirrosis y los niveles per cápita de consumo de alcohol en la población. Esta relación ha demostrado ser notablemente fuerte y se ha observado de manera constante a lo largo de períodos de tiempo y en varias regiones del mundo (Bruun et al. 1975 Ramstedt 2001 Smart y Mann 1991). Los investigadores europeos han observado una relación rezagada entre la mortalidad por cirrosis y las medidas de consumo, y la tasa de mortalidad por cirrosis en un año se ve influenciada por las tasas de consumo de alcohol de varios años anteriores (Corrao 1998 Ramstedt 2001). Para tener en cuenta este efecto, Skog (1980) desarrolló un & # 8220 modelo de rezago distribuido & # 8221 en el que los efectos del consumo de alcohol en un año se distribuyen en los próximos años. Utilizando este modelo, pudo explicar una aparente relación inversa entre el consumo y las tasas de mortalidad por cirrosis en Gran Bretaña entre 1931 y 1958 (Popham 1970). La incorporación del modelo de rezago distribuido en los datos produjo la relación positiva esperada entre el consumo y la mortalidad por cirrosis.

Tendencias en las tasas de mortalidad por cirrosis

La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos (Yoon et al. 2002 Minino et al. 2002). En 2000, fue la duodécima causa principal de muerte, representando el 1,1 por ciento de todas las muertes, con una tasa de mortalidad ajustada por edad & # 82113 de 9,6 por 100.000 habitantes. (3 El ajuste por edad es un método estadístico para ajustar las diferencias de edad, entre poblaciones o en el tiempo, que de otro modo podrían distorsionar las tendencias de mortalidad. En el caso de enfermedades crónicas, incluida la cirrosis hepática, las tasas de mortalidad no ajustadas pueden parecer más altas para las personas mayores. que para las poblaciones más jóvenes porque las tasas de mortalidad son más altas, en promedio, en las personas mayores.) Las tasas de mortalidad por cirrosis varían sustancialmente entre los grupos de edad: son muy bajas entre los jóvenes pero aumentan considerablemente en la mediana edad, alcanzando un pico de 31,1 por 100.000 entre personas de 75 a 84 años. Debido al aumento de las tasas de mortalidad por cirrosis en la mediana edad, la contribución de la cirrosis al total de muertes alcanza un pico en el grupo de edad de 45 & # 821154, para el cual es la cuarta causa principal de muerte. En relación con la tasa de mortalidad por cirrosis en otros países, Estados Unidos se encuentra en el rango medio, al igual que países como Bélgica y Canadá (OMS 2000). Se observan tasas más altas en países donde las personas tradicionalmente consumen más alcohol que en los Estados Unidos, como España, Francia e Italia. En países donde el consumo de alcohol es tradicionalmente más bajo & # 8212Islandia, Nueva Zelanda y Noruega, por ejemplo & # 8212, las tasas de mortalidad por cirrosis son más bajas.

Las tasas de mortalidad por cirrosis en los Estados Unidos han cambiado sustancialmente con el tiempo. A principios del siglo XX, estas tasas estaban en su punto más alto. Como se muestra en la figura 2, las tasas generales de mortalidad por cirrosis disminuyeron vertiginosamente con la introducción de la Prohibición. Cuando terminó la Prohibición, el consumo de alcohol y las tasas de mortalidad por cirrosis aumentaron hasta finales de la década de 1960 y principios de la de 1970, cuando estas tasas comenzaron a acercarse a los niveles observados en la primera década del siglo. Sin embargo, a mediados de la década de 1970, las tasas de mortalidad por cirrosis comenzaron a disminuir, como lo habían hecho con la introducción de la prohibición, la cirrosis fue la octava causa principal de muerte en 1977 (Galambos 1985) pero la duodécima causa principal de muerte en 2000. Disminuciones similares en la mortalidad por cirrosis Se han observado tasas en muchos países desarrollados (incluidos Canadá, Suecia, Francia e Italia), pero en otros países desarrollados (p. ej., Gran Bretaña, Finlandia, Dinamarca) las tasas de muerte por cirrosis han aumentado (Ramstedt 2001). Las razones de las dramáticas reducciones siguen siendo una fuente de considerable interés, como se discutirá más adelante.

Las tasas de mortalidad por cirrosis pueden seguir disminuyendo si las tasas de consumo de alcohol se mantienen bajas o caen aún más. Sin embargo, el aumento de los casos de infección por hepatitis C en los Estados Unidos, que se prevé alcanzará su punto máximo en 2015 (Armstrong et al. 2000), puede afectar la tasa de muertes por cirrosis. Debido a que las personas infectadas con hepatitis C tienen más probabilidades de desarrollar cirrosis cuando beben, las tasas de muerte por cirrosis pueden aumentar en el futuro, incluso si los niveles de bebida disminuyen. (Para obtener más información sobre la infección por hepatitis C y el alcohol, consulte el artículo de Schiff y Ozden en este número).

Razones de la disminución de las tasas de mortalidad por cirrosis

  • Los alcohólicos que buscan tratamiento beben una media de 160 g de alcohol sin diluir al día.

  • Aproximadamente el 14 por ciento de los alcohólicos desarrollarán cirrosis si beben esta cantidad durante un período de 8 años.

  • Aproximadamente el 50 por ciento de los alcohólicos que reciben tratamiento o asisten a las reuniones de AA mejoran lo suficiente como para posponer el desarrollo de la cirrosis o evitar la muerte si ya tienen cirrosis.

Otros factores asociados con mayores tasas de morbilidad y mortalidad por cirrosis

Diferencias de género

Como se mencionó anteriormente, históricamente la epidemiología de la cirrosis se ha relacionado estrechamente con los tipos y patrones de consumo de alcohol. Otros factores también pueden influir en el desarrollo de la enfermedad hepática. Por ejemplo, existen diferencias de género importantes y duraderas en lo que respecta al riesgo de mortalidad por cirrosis y las tasas de mortalidad. Como se muestra en la figura 2, las tasas de mortalidad por cirrosis son aproximadamente dos veces más altas en los hombres que en las mujeres. Estas tasas reflejan el hecho de que los hombres suelen beber más que las mujeres y que la proporción de bebedores empedernidos y alcohólicos es mucho mayor entre los hombres. Sin embargo, como se señaló anteriormente, también parece que en cualquier nivel dado de consumo de alcohol, las mujeres tienen una mayor probabilidad de desarrollar cirrosis que los hombres (ver figura 1) (Tuyns y P & # 233quignot 1984). Este fenómeno es poco conocido, pero se han ofrecido varias explicaciones posibles. Una es que los niveles de alcohol deshidrogenasa, una enzima involucrada en la descomposición del alcohol, pueden ser más bajos en el estómago de las mujeres que en los hombres, lo que resultaría en un contenido de alcohol en sangre más alto para las mujeres que para los hombres que consumen cantidades equivalentes de alcohol (Frezza et al. 1990). Debido a que el daño al hígado es una función de los niveles de alcohol en sangre y el tiempo de exposición, los factores que conducen a concentraciones más altas de alcohol en sangre podrían explicar al menos parcialmente en las mujeres & # 8217 un mayor riesgo de tener cirrosis relacionada con el alcohol & # 8211. Otra posible explicación es que el estrógeno puede aumentar la susceptibilidad del hígado al daño relacionado con el alcohol (Ikejima et al. 1998 Colantoni et al. 2003). Los factores de comportamiento, incluidos los patrones de consumo de alcohol y la dieta, también pueden contribuir a un mayor riesgo de cirrosis en las mujeres.

Figura 2 La edad & # 8211 ajustó las tasas de mortalidad de la cirrosis hepática por género, 1910 & # 82111932 en los estados de registro de defunción, y 1933 & # 82111997 en todo Estados Unidos. Las tasas de mortalidad por cirrosis en los EE. UU. Eran altas a principios del siglo XX, disminuyeron vertiginosamente con la introducción de la Prohibición y volvieron a aumentar cuando terminó la Prohibición. Las tasas de mortalidad continuaron aumentando hasta principios y mediados de la década de 1970, cuando estas tasas comenzaron a acercarse a los niveles observados en la primera década del siglo. A mediados de la década de 1970, las tasas de mortalidad por cirrosis comenzaron a disminuir nuevamente, como lo habían hecho con la introducción de la Prohibición, y han continuado disminuyendo.

RECUADRO (área sombreada): Consumo de alcohol per cápita durante los años 1935 a 1999, que ilustra el vínculo entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cirrosis.

FUENTES: Datos de tasa de mortalidad adaptados de Yoon et al. Los datos de consumo de 2001 de Nephew et al. 2002.

Los factores genéticos, incluidos los que influyen en el metabolismo del alcohol y el riesgo de alcoholismo, también pueden estar implicados en el aumento del riesgo de cirrosis observado en las mujeres (Reed et al. 1996), pero todavía hay un debate considerable sobre este tema y se necesita más investigación. sobre la naturaleza y la extensión
de tales contribuciones genéticas.

En un estudio reciente, Corrao et al. (1998) encontraron que el 98,1 por ciento de los casos de cirrosis en hombres, pero solo el 67,0 por ciento de los casos en mujeres, podrían atribuirse al consumo de alcohol, hepatitis C y hepatitis B. Los factores de riesgo de cirrosis parecen ser más complejas para las mujeres que para los hombres, y se requerirá más investigación para identificarlas y comprenderlas.

Diferencias étnicas

También existen diferencias importantes en las tasas de cirrosis y la mortalidad por cirrosis entre los grupos étnicos. Aunque las diferencias entre los grupos étnicos han ido disminuyendo en los últimos años, las tasas de cirrosis siguen siendo más altas para los negros que para los blancos en los Estados Unidos (ver figura 3), y las tasas más altas de mortalidad por cirrosis se observan actualmente entre los grupos hispanos (Stinson et al. 2001). Aunque estas diferencias en las tasas de cirrosis entre negros, blancos e hispanos parecen sugerir niveles de consumo de alcohol más altos entre hispanos y negros que entre blancos, los estudios sobre los patrones de consumo de alcohol en estos grupos tienden a no respaldar esta interpretación. Por ejemplo, en los últimos años, el consumo de alcohol entre los negros ha sido menor o comparable al de los blancos (ver tabla 2).

figura 3 Edad & # 8211 tasas ajustadas de alcohol & # 8211 cirrosis relacionada por género y grupo étnico (negro, blanco e hispano), Estados Unidos, 1970 & # 82111998.

FUENTE: Yoon et al. 2001. (Las categorías que se muestran en esta figura fueron las utilizadas en el estudio fuente).

Cuadro 2 Patrones de consumo de negros y blancos, 1984 y 1992

Nivel de consumo

1984

1992

Negros (%)

Blancos (%)

Negros (%)

Blancos (%)

Machos

Abstinente

29

23

35

28

Infrecuente

13

13

6

9

Menos frecuente

12

16

19

21

Frecuente

30

27

25

29

Frecuente pesado

16

19

15

12

Hembras

Abstinente

46

31

51

36

Infrecuente

18

23

24

22

Menos frecuente

19

19

12

24

Frecuente

13

23

8

15

Frecuente pesado

4

4

5

3

NOTAS: En los últimos años, el consumo de alcohol entre los negros ha sido comparable o inferior al de los blancos.
Algunas columnas no suman el 100 por ciento debido al redondeo.

FUENTE: Adaptado de Jones & # 8211Webb 1998.

Se han propuesto varias razones para las diferencias de grupos étnicos en las tasas de cirrosis, incluidos factores demográficos relacionados con el género, la edad, los ingresos, la educación y los factores biológicos laborales, como antecedentes familiares de problemas con la bebida y factores ambientales, como el estrés (para una revisión, ver Jones & # 8211Webb 1998). Otros factores sugeridos son el acceso diferencial a los servicios de tratamiento del alcoholismo (Singh y Hoyert 2000), aunque hasta ahora no hay datos disponibles que respalden esta explicación y las diferentes tasas de infección por hepatitis C, que parece ser más prevalente entre los hispanos que entre las poblaciones negras y blancas. (Yen et al. 2003). Las diferencias étnicas en el riesgo de cirrosis y la mortalidad pueden estar relacionadas con la posibilidad de que, con el tiempo, el estado de salud general haya mejorado más para algunos grupos étnicos que para otros. Sin embargo, como se resume en la tabla 3, dos indicadores generales de salud & # 8212edad & # 8211 ajustaron la tasa de mortalidad y la esperanza de vida al nacer & # 8212 mostraron ganancias comparables para los negros y los blancos entre 1970 y 2000. Por lo tanto, todavía no es posible atribuir cambios en las tasas de cirrosis a cambios en los indicadores generales de salud de varios grupos.

Tabla 3 Indicadores de salud general para negros y blancos de EE. UU., 1970 y 2000

Machos negros

Machos blancos

Hembras negras

Hembras blancas

Edad y # 8211 Tasa de mortalidad ajustada por 100.000 habitantes *

1970

1,873.9

1,513.7

1,228.7

1,193.3

2000

1,377.8

1,018.2

947.9

739.1

Cambio porcentual

󈞆.5

󈞌.7

󈞂.9

󈞊.1

Esperanza de vida (años)

1970

60.0

68.0

68.3

75.6

2000

68.2

74.8

74.9

80.0

Cambio porcentual

+13.7

+10.0

+9.7

+5.8

* Estandarizado según la distribución por edades de 2000.

NOTA: Entre 1970 y 2000, los negros y los blancos mostraron aumentos comparables en la edad y la tasa de muerte ajustada y la esperanza de vida al nacer.

FUENTE: Minino et al. 2002.

Como indica esta discusión, las tasas de cirrosis en subpoblaciones, como las basadas en el género o la etnia, pueden mostrar desviaciones significativas de las tasas de cirrosis que se esperarían solo de los niveles de consumo de alcohol. Estas diferencias, que aún no se comprenden bien, tienen importantes implicaciones para las iniciativas de investigación y prevención. Desde una perspectiva de salud pública, la comprensión de la dinámica de las subpoblaciones es fundamental para el desarrollo de programas para prevenir la enfermedad hepática alcohólica.

Conclusión

La enfermedad hepática alcohólica es una fuente importante de morbilidad y mortalidad relacionadas con el alcohol. Los bebedores empedernidos y los alcohólicos pueden progresar desde el hígado graso hasta la hepatitis alcohólica y la cirrosis, y se estima que entre el 10 y el 15 por ciento de los alcohólicos desarrollarán cirrosis. La probabilidad de desarrollar ALD es, en gran medida, una función tanto de la duración como de la cantidad de consumo excesivo de alcohol, y se ha demostrado que el consumo per cápita de alcohol dentro de las poblaciones es un fuerte determinante de las tasas de mortalidad por cirrosis. Estudios recientes también sugieren que el alcohol y la hepatitis C pueden tener un efecto multiplicador sobre el riesgo de cirrosis y otras enfermedades del hígado.

Aunque la ALD sigue siendo una de las principales causas de muerte, en los últimos años se han observado importantes descensos en las tasas de muerte por ALD. Sin duda, estas disminuciones fueron causadas en parte por cambios en las tasas de consumo de alcohol, pero debido a que la disminución de la tasa de mortalidad comenzó cuando el consumo aún estaba aumentando, también parecen estar involucrados otros factores. Hasta la fecha, la evidencia indica que los aumentos en la participación en AA y otros tratamientos para el abuso de alcohol han jugado un papel importante en la reducción de las tasas de mortalidad por cirrosis. Otra investigación ha sugerido que las tasas de mortalidad por cirrosis pueden estar más estrechamente relacionadas con el consumo de ciertas bebidas alcohólicas, específicamente licores, que con el consumo total de alcohol, y que los efectos específicos de las bebidas pueden explicar el hecho de que las tasas de cirrosis parecieron disminuir aunque las tasas de consumo se redujeron. aumentando en la década de 1970. También se han encontrado diferencias importantes en las tasas de ALD en hombres y mujeres y entre diferentes grupos étnicos.

Es probable que la investigación adicional sobre estas diferencias conduzca a una mejor prevención y tratamiento de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol.


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Comentarios:

  1. Taulkree

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